HÜLJATUD HAIGED: Perearstid võistlevad võimalikult tervete patsientide saamise nimel

"Ma tean perearsti, kes enda lapse bemmile kulutas 50 000, tean ühte teist, kes maksis maasturi eest 70 000, aga kui samal ajal leidub patsiente, kes ei saa abi, siis ei ole see õige," leiab perearst Madis Veskimägi. Ühelt poolt makstakse perearstidele haigekassast suuri summasid, teisalt ei leia hädas patsiendid sageli abi, mistõttu riigikogu sotsiaalkomisjonis kaalutaksegi perearstisüsteemi muudatusi.

HÜLJATUD HAIGED: Perearstid võistlevad võimalikult tervete patsientide saamise nimel

Virkko Lepassalu

"Ma tean perearsti, kes enda lapse bemmile kulutas 50 000, tean ühte teist, kes maksis maasturi eest 70 000, aga kui samal ajal leidub patsiente, kes ei saa abi, siis ei ole see õige," leiab perearst Madis Veskimägi. Ühelt poolt makstakse perearstidele haigekassast suuri summasid, teisalt ei leia hädas patsiendid sageli abi, mistõttu riigikogu sotsiaalkomisjonis kaalutaksegi perearstisüsteemi muudatusi.

Tänavu suvel-sügisel siirdus Mustamäelt kolm ja Nõmmelt viis perearsti nende arvates parematesse töötingimustesse Ülemistel. Tallinna munitsipaal-perearstikeskusesse tekkinud tühik sundis tuhandetele inimestele peale valiku: kas proovida endale leida uus perearst kodu lähedal; jääda lootma, et perearstikeskus leiab Mustamäele või Nõmmele ärakolinute asemele uued arstid, või hakata kurseerima Lasnamäe vahet?

Teisalt ilmneb taas kahe leeri vastuolu. Ühtede arvates, keda esindab muuhulgas Eesti perearstide selts, on praegune äril põhinev perearstimudel laias laastus toimiv. Kui omavalitsus loob oma perearstikeskuse, mis ei rajane ettevõtlusel, nõnda nagu see on tehtud Tallinnas, on see nende arvates turu solkimine. Ja arstide lahkumine Tallinna perearstikeskusest seega paratamatus.

Kriitikute arvates tuleks aga süsteemi reformida. Kui mitte suurelt, siis vähemalt osaliselt, ja muuta see just nimelt eelarvepõhiseks. Teisisõnu, perearstide ülekuldamine haigekassa rahaga tuleb lõpetada. Riik peaks maksma haigekassa kaudu perearstidele palka ja omavalitsus looma neile töötingimused. Seda enam, et noored arstid ei taha maale tööle minnes võtta enda kaela kontori rajamise riske, kui ei tea, mida tulevik toob.

Kriitikute õiglustunnet riivavad kas või 20-50 000-eurosed aastadividendid, mida jõukamate piirkondade perearstid haigekassast neile patsientide jaoks makstava raha arvelt endale lubada saavad.

Finantsmeedias on aeg-ajalt vilksatanud dividenditabelid, mille tipud ulatuvad 60 000 euro ligidale. Need tunnustavad justkui perearste, kes palju teenivad. Samas on justnagu hädavaresed need, kes dividendide asemel palju ravivad ja aparatuuri panustavad. Need dividendid pärinevad siiski haigekassast, millega aga käib omakorda kaasas lõppematu lugulaul alarahastusest.
Teisalt võib küsida, miks peaks perearst vaid neli tundi tööpäevast kuuluma patsientidele, ülejäänud aeg on aga ette nähtud majandamiseks ja muuks asjaajamiseks.

Praegu kulutavad perearstid sellele tõesti ebaproportsionaalselt palju aega, möönab Tallinna munitsipaal-perearstikeskuse juht Monika Haukanõmm. "Olukorra parandamiseks on vaja  lihtsustada infosüsteeme, teha neid kasutajasõbralikumaks ning rohkem andmeid ristkasutatavaks, see võimaldaks teha rohkem tööd patsientidega."

Muinasjutt tõelisest perearstist

"Kosmeetikaga seda olukorda ei paranda, sellest on juba tuhat korda räägitud," väidab patsientide seisukohalt Mustamäe eakate kogu esinaine Kersti Sepandi. "Ma saan aru, et maakohtadesse pole võimalik sageli leida perearsti, aga nüüd on see muutunud probleemiks juba ka Tallinnas."

Sepandil on vedanud. Juba palju aastakümneid on tal olnud üks ja seesama perearst – või rajooniarst, nagu nõukogude ajal nimetati. Sellist õnne nagu temal, et perearst on justnagu pereliige – aga just nii praeguse süsteemi loomisel 1997-1998 reklaamiti –, on antud siiski vähestele. "See ju absoluutselt ei kehti, et üks arst ravib peres nii last kui ka vanainimest," leiab Sepandi. Kuvand perearstist, kes teab ühtviisi hästi kaheaastase lapse arengumuresid ja vanaema prillinumbrit, kuulub muinasjuttude kilda.

Tõepoolest, Mustamäe ja Nõmme juhtumid on selle kohta ere näide – et täna tegeleb perearst võib-olla sinuga, aga homme hoopis kellegi teisega. Nende patsientide abipaluvad pilgud, kelle arstid Ülemistel soodsama töökoha leidsid, on nüüd pöördunud Tallinna munitsipaal-perearstikeskuse suunas, sest nad tahaksid seal edasi käia. Juhataja Haukanõmm ütleb, et patsiendid peaksid tõepoolest liikuma koos oma perearstiga, aga kui Ülemiste vahet sõita ei jaksata, kedagi hätta ei jäeta.

"Uue perearsti leidmine pole tihtipeale lihtne ülesanne," tunnistab Haukanõmm. "Võin kinnitada, et meie kõigi perearstide nimistud suurenevad ning patsiente võetakse juurde. Lisaks töötab Mustamäel teistes keskustes perearste, kes samuti on valmis võimalusel patsiente juurde võtma."

"Olukord on keeruline, sest valitseb perearstide põud," nendib omakorda Mustamäe linnaosa vanem Lauri Laats. "Riigikogu sotsiaalkomisjonis tahetakse nüüd seadusandlust muuta, sest praegu ütleb seadus, et patsient on kinnistatud arsti külge," lisab Laats, kes on saatnud komisjonile märgukirja.

Tema sõnul pole kokku kaheksa perearsti mujale liikumisest Mustamäe-Nõmme piirkonnas tekkinud kriisi sugugi lihtne lahendada. Teoreetiliselt on kas või Mustamäe patsiendil muidugi võimalik Ülemistele kolinud perearstist lahti öelda. Kuid ainult teoreetiliselt. "Teised arstid ütlevad lihtsalt, et andke andeks, meil on nimistud täis. See puudutab aga Mustamäel 3000-4000 inimest, kellest enamik on eakad. Kohtusin alles äsja paari prouaga, kelle jaoks on mure number üks, et nad vaevu liiguvad. Ja nüüd nad peavad hakkama veel nii kaugele (Ülemistele – toim) sõitma."

Perearstide süsteemi lausalist ümberehitamist, kus arst muutuks ettevõtjast palgatööliseks, Laats oma sõnul ei poolda. Küll tasuks tema arvates üle vaadata nimistute pikkus: "Praegune miinimum, 1200 patsienti, tuleks tõsta 1600-ni. See oleks kiireim lahendus. Samuti tuleks arutada, kas on ikka õigustatud, et nimistud on seotud perearstiga – ehk tuleks need kinnistada hoopis omavalitsuse külge ja perearsti konkursid omavalitsuspõhisteks? Lisaks tuleks midagi ette võtta, et noored arstid kohe pärast ülikooli minema ei jookseks – pangem neile siis kohustus 3-5 aastat Eestis töötada, sest nende õpetamiseks on ju kulutatud maksumaksja raha."

Omaette küsimus, kas Tallinnal tasuks jätkata munitsipaal-perearstikeskusega, mainib Laats: "Olukord oli toona, 2011. a teine. Valitses majandussurutis ja linn püüdis aidata nii arste kui ka patsiente."

Perearstide süsteem vajaks seega suuremaid või väiksemaid muudatusi ja on selge, et rõõmus pole praegu keegi.
Perearstide seltsi juhatuse liige Eero Merilind kuulub – nagu juhatus tervikuna – nende hulka, kelle arvates muudab omavalitsus perearstikorraldusse sekkudes olukorra ainult hullemaks.

"Keskus sai raha linna eelarvest ja haigekassast, aga see oli liiga suurelt ette võetud," heidab ta 2011. a käivitunud Tallinna munitsipaal-perearstikeskusele ette. "Sooviti igasse linnaosasse perearste, ning kui Tallinna linnalt saadi lisaraha, siis linnaelanikele täiendavaid teenuseid – õhtuti pikendatud lahtiolekuaeg, koduvisiidid, nädalavahetusel valvekeskus igasse linnaossa, mis oleks avatud ka pühade ajal. Seda aga ei pakutud."

Merilinnu arvates oli seega Tallinna munitsipaal-perearstikeskusest arstide lahkumine Ülemistesse, "oma käe peale" paratamatu. Ühtlasi tõdeb ta, et perearstide Mustamäelt ja Nõmmelt minema kolimisest auku ei teki.

"Kui võrrelda Tallinna teiste Eesti piirkondadega, siis tasuta ühistranspordi tingimustes on inimestel võimalik jõuda Mustamäelt Ülemistesse 27 minutiga, samal ajal kui maapiirkondades võib arsti juurde ja tagasi liikumiseks kuluda terve tööpäev," nendib ta. Praegu on tema sõnul Mustamäel kaheksa nimistut, kus alla 1600 inimese, ning sinna saaks juurde registreeruda – maksimaalselt 2000 inimeseni nimistus. Seega leiduks Mustamäel Merilinnu hinnangul praegu vabu kohti 3200-3500 inimesele.

Kogenud perearst Tõstamaalt, üks praeguse perearstisüsteemi häälekamaid kriitikuid Madis Veskimägi aga oponeerib jõuliselt väite peale, nagu saaks end niisama lihtsalt mõne teise perearsti juurde kirja panna, kui arsti asukoht enam ei sobi. Jutt vabadest kohtadest nimistutes on tema meelest ilus vaid teoorias.

"Siin tulevad mängu muuhulgas ebaeetilised nüansid – perearstid võistlevad endale võimalikult tervete patsientide saamise nimel," väidab ta. Veskimägi sõnul pole perearstid lisaks üle keskmise pikkusega nimekirjadest huvitatud. Talle kui ühtlasi vahel EMO-s töötavale arstile kuulub ka väide, et 60-70% EMO-sse tulnute juhtudest saaks lahendada perearst. Aga patsiendile ka midagi ette heita ei saa, sest ju tal siis ei ole arstiga mingil põhjusel kontakti.

"Arsti elu on oluliselt mugavam ja lihtsam, kui sul on nimistus vaid 1500 patsienti," tõdeb Veskimägi. "Ma ei väsi arvustamast süsteemseid vigu: kas patsient on arsti jaoks või vastupidi? Kui perearstil on valida, kas võtta kontoriks vaatega ruumid viiendal korrusel, siis sageli ei mõelda, et mõnelegi patsiendile oleks jõukohasem asupaik teisel korrusel. Ma ei ole iga natukese aja tagant autot vahetanud ja olen hoopis soetanud meditsiiniaparaate. Samas tean perearsti, kes enda lapse bemmile kulutas 50 000, tean ühte teist, kes maksis maasturi eest
 70 000, aga kui samal ajal leidub patsiente, kes ei saa abi, siis ei ole see õige."

Väljend "ärimeditsiin" kordub Veskimägi suus alatihti. Samamoodi ka "eelarvepõhisus", milles ta näeb lahendust. Ta väidab, et selle 150 000 euroga, mille keskmiselt koormatud perearst saab aastas haigekassalt pearahapõhisuse alusel, võiks esmatasandi arstiabi süsteemi märksa paremini käima panna. Riik varustaks aparatuuri jm tööks vajalikuga ning arst oleks vaid palgasaaja. Kusjuures palga suurus sõltuks sellest, millises ulatuses on arst ise võimeline lihtsamaid protseduure sooritama ning milliseid erioskusi ta omab.

Perearstidel on liiga palju raha?

"Perearst võtab ka tavaliselt vastu neli tundi päevas, sest haigekassa ei maksvat rohkema eest," räägib Veskimägi. "Näete, kell on nüüd pool viis õhtul ja ma peaksin hakkama patsientidega tänaseks lõpetama. Minul oleks näiteks naljakas minna poolest päevast koju."
Nelja tunni puhul on jutt "minimaalselt aktiivsest" vastuvõtust, nagu see praeguse süsteemi puhul ametlikult ette nähakse. Praegu teenindabki Veskimägi – kuna perearste ei jätku ja üks läks veel hiljuti pensionile – koos nelja õega maapiirkonnas 3000 patsienti. Ta ei kurda liigkoormuse üle. Kui perearstisüsteem ümber korraldada, suruda äriline pool ning dividendijaht tagaplaanile, leiduks tema hinnangul Tallinnas hoobilt vabu kohti umbes 70 000 patsiendile.  Veskimägi väitel on jutt, et Eesti esmatasandi tervishoius napib raha, seega sulaselge jama.

Veskimägile sekundeerib pikaaegne arst ja tervishoiuametnik Peeter Mardna, kes on tuntud põhimõttelise tervishoiu ärina käsitlemise vastasena ja kirjutaks alla üldiselt kõikidele Veskimägi seisukohtadele.

Kogenud tohter väidab muu hulgas, et "seoses perearstide vananemisega saabub 5-10 aasta pärast päris krahh". Praegune süsteem ettevõtjatest noori perearste siin kinni ei hoia ja vanad lähevad pensionile. Teatavasti võivad perearstid lisaks Eestile töötada veel ükskõik kus, sest nad on ettevõtjad – tavaliselt on see paik Soome. "Kui perearst töötab Soomes, siis kuidas on samal ajal tagatud esmatasandi abi Eestis?" küsib Mardna, kes samuti räägib perearstist kui palgasaaajast. "Kohalik omavalitsus peaks tagama arstidele tööpaigad ja tingimused, haigekassa aga palga." Mardna sõnul peaks ka omavalitsus võtma patsiendi ees vastutuse – et inimesed ei jääks abita, kui perearstikonkurss nurjub.

Perearstide seltsi juhatusse kuuluv Eero Merilind jääb kindlaks, et perearstist ei tuleks teha palgalist.

"Tallinn peab mõtlema, mida ta tegi valesti, et perearstid ei tahtnud olla palgatöölised, vaid lõid oma ettevõtte," räägib ta munitsipaalperearstikeskusest ja osa sealse kaadri lahkumisest Ülemistele. "Mina isiklikult arvan, et sama rada ei ole mõtet enam minna ning uusi linna rahastatud arstikohti munitsipaal-perearstikeskuses ei ole mõtet taas looma hakata."

Munitsipaal-perearstikeskuse juhataja Monika Haukanõmm nendib omakorda, et ühtegi ettepanekut ei tasu kohe laualt maha raputada, vaid tuleb arutada plusse ja miinuseid. "Kuid vana süsteemi juurde naasmine ei ole kindlasti hea lahendus," viitab ta 1998. a eelsele ajale, mil perearstide asemel tegutsesid palgalised jaoskonnaarstid.

Perearstid astusid Eestis lavale 1998. a.

2001. aastal kehtestas riigikogu toonase sotsiaalministri Eiki Nestori eestvõttel tervishoiuteenuste korraldamise seaduse, millega asendati jaoskonnaarstid lõplikult perearstidega. Ühtlasi moodustati haiglatest, mis olid varem riigi või kohaliku omavalitsuse asutused, eraõiguslikud äriühingud. Eeskujuks võeti Rootsi mudel. Äripõhist meditsiini rajades ei osatud aga ette näha meie arstide liikumist välismaale.

Tõnis Mölder: perearst ja nimistu ei peaks koos liikuma

"Tulevikus võiks perearsti ja nimistu lahti siduda ning siduda  kokku hoopis äriühingu ja nimistu – ehk et perearst ei saa  enam oma nimistuga ettevõttest lahkuda," ütles riigikogu sotsiaalkomisjoni esimees Tõnis Mölder.

Tema sõnul on lisaks Eesti maakohtadele hakanud seoses perearstidega muret tekitama Tallinna linna eripära, kus on samal ajal nii suuri nimistuid kui ka väikseid, aga perearstid kipuvad väiksematest piirkondadest üldse ära kolima. Samal ajal on Tallinnas ja Tartus siiski võimalik perearsti leida, kuid maal on olukord märksa keerulisem. Eriti teravalt paistab huvipuudus silma just nooremate arstide hulgas, mistõttu tuleks väljaspool Tallinna ja Tartut töötavaid perearste kuidagi rahaga motiveerida.

"Lahenduste otsimist ei ole mingit mõtet kusagile kaugusse lükata, ja kui süsteem ise paika ei lähe, tulebki riigil ja omavalitsustel hoogu anda," sõnas Mölder.

Eestis töötab praegu 743 perearsti ja olemas on 786 perearstinimistut – ehk siis paljud arstid peavad kolleegide nappuse tõttu töötama mitme nimistuga. Neist 79 nimistus on alla 1200 isiku, mis on nimistu alumine piirmäär.

Laadimine...Laadimine...